健保のしくみ
介護保険制度のあらまし
介護保険とは
介護保険は平成12年4月より実施された新たな社会保険制度です。
介護保険とは本格的な高齢化社会をむかえ、介護が必要になった人を社会全体で支えあっていこうという制度です。
介護保険の運営
介護保険の運営主体は、各市町村・特別区です。
ここで介護サービスの利用申し込み受付から介護サービスの提供までの一切が行なわれます。
健康保険組合の役割は介護保険対象者となる40歳以上65歳未満の当組合の被保険者から介護保険料を計算し、保険料を徴収することです。
なお、徴収した保険料は社会保険診療報酬支払基金に納付し、そこから各市町村へ交付されます。
介護保険の対象者
40歳以上の方は原則として全員が介護保険に加入します。
40～64歳の方は第2号被保険者、65歳以上の方は第1号被保険者になります。
介護保険の適用除外
40歳以上65歳未満の被保険者・被扶養者が次に該当する場合、被保険者は所属する事業所を経由して「介護保険適用除外該当・不該当」を健保組合に届出なければなりません。
- １．海外居住者（日本国内に住所がない方）
- ２．育児休業中の方
- ３．在留資格1年未満の外国人の方
- ４．適用除外施設に入所する者
- ・身体障害者福祉法に規定する身体障害者療護施設
- ・児童福祉法に規定する重症心身障害児施設
- ・児童福祉法の厚生労働大臣が指定する医療機関
- ・心身障害者福祉協会法に規定する福祉施設
- ・国立および国立以外のハンセン病療養所
- ・生活保護法に規定する救護施設
- ・労働者災害補償保険法に規定する施設
介護保険料
介護保険料は、第１号被保険者（65歳以上の方）は年金から差し引かれ、お住まいの市区町村へ納めます。
健保組合に加入している被保険者たる第２号被保険者（40～64歳の方）は、毎月の給与や賞与から一般保険料にプラスして徴収され、全額支払基金に納めます。
介護保険サービスの手続き
申請から利用までの手続きの方法ですが、介護保険の運営は市区町村が行なうことから、要介護認定の手続きや利用できるサービス等が多少異なることがあります。
詳しくは、自分のお住いの市区町村にお問い合わせください。
介護サービスを利用できる条件
サービスを受けるためには次のような条件を満たしていることが必要です。
①第2号被保険者（40歳～64歳）
初老期の認知症、脳血管障害など、主に老化にともなう病気（特定疾病）によって介護が必要となったとき。（※下記参照）
※介護保険からサービスが受けられるもの
・筋萎縮性側索硬化症・骨折を伴う骨粗鬆症・初老期における認知症・脊柱管狭窄症・脳血管疾患・閉塞性動脈硬化症
・後縦靱帯骨化症・多系統萎縮症・脊髄小脳変性症・早老症
・パーキンソン病・慢性関節リウマチ ・慢性閉塞性肺疾患
・糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症
・両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症
・がん末期
②第１号被保険者（65歳以上）
寝たきり、認知症などで常に介護を必要とするとき。または、常時の介護は必要ないが、家事や身支度など、毎日の生活に支援が必要なとき。
| １．市区町村窓口へ申請 | 市区町村窓口に「要介護認定申請書」を提出し、介護、支援が必要な状態にあることの認定を受ける必要があります。 |
|---|---|
| ２．訪問調査 | 市区町村から委託された介護支援専門員がご自宅へ直接訪問し、対象者の心身の状態や生活の自立度などを調査します。 |
| ３．主治医の意見書 | 主治医がいる場合は意見を求められます。主治医がいない場合は市区町村指定医の診断を受けることになります。 |
| ４．要介護認定 | 保健・医療・福祉に関する専門家で構成された介護認定審査会が訪問調査主治医の意見書に基づき審査判定を行ないます。 |
| ５．認定結果の通知 | 市区町村は、判定結果に基づいて要支援1～2と要介護1～5の認定を行い、対象者に通知します。 自立（非該当）と判断されると介護保険サービスは受けられません。 ※要介護認定において、「非該当」と認定された方でも、市区町村が行っている地域支援事業などにより、生活機能を維持するためのサービスや生活支援サービスが利用できる場合があります。 詳しくは、お住まいの市区町村または地域包括支援センターにご相談ください。 |
| ６．介護サービス計画 | 介護が必要とされた場合は、介護支援専門員に介護サービス計画の作成を依頼します。 |
利用できるサービス
●【要支援1・2】新予防給付のサービス
| 地域密着型介護予防サービス | ・介護予防認知症対応型通所サービス ・介護予防小規模多機能形居宅介護 ・介護予防認知症対応型共同生活介護（グループホーム） |
|---|---|
| 介護予防支援 | ・介護予防のプラン作成など |
| 介護予防サービス | ・介護予防訪問介護（ホームヘルプサービス） ・介護予防訪問入浴介護 ・介護予防訪問看護 ・介護予防訪問リハビリテーション ・介護予防居宅療養管理指導 |
| 生活環境を整えるサービス | ・特定介護予防福祉用具購入費の支給 ・住宅改修費の支給 ・介護予防福祉用具貸与 |
| 施設に入居して利用する居宅サービス | ・介護予防特定施設入居者生活介護 |
| 通所サービス | ・介護予防通所介護（デイサービス） ・介護予防通所リハビリテーション |
| 短期入所サービス | ・介護予防短期入所生活介護（ショートステイ） ・介護予防短期入所療養介護 |
●【要介護１～５】介護給付のサービス
| 地域密着型サービス | ・夜間対応型訪問介護 ・認知症対応型通所介護 ・小規模多機能型居宅介護 ・認知症対応型共同生活介護（グループホーム） ・地域密着型特定施設入居者生活介護 ・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 |
|---|---|
| 居宅サービス | ［訪問サービス］ ・訪問介護（ホームヘルプサービス） ・訪問入浴介護 ・訪問看護 ・訪問リハビリテーション ・居宅療養管理指導 ［通所サービス］ ・通所介護（デイサービス） ・通所リハビリテーション ［短期入所サービス］ ・短期入所生活介護（ショートステイ） ・短期入所療養介護 |
| 施設に入居して利用する居宅サービス | ・特定施設入居者生活介護 |
| 生活環境を整えるサービス | ・福祉用具貸与 ・特定福祉用具購入費の支給 ・住宅改修費の支給 |
| 居宅介護支援 | ・ケアプランの作成など |
| 施設サービス | ・介護老人福祉施設 ・介護老人保健施設 ・介護療養型施設 |